Konuşma Bozuklukları ve İşitsel Rehabilitasyon

Çocuklarda fonolojik Bozukluk nedir, farkı nedir?

• Çocuğum yaşına uygun mu konuşuyor?

• Gecikmiş Konuşmada ‘’Bekleyelim-Görelim’’yaklaşımı doğru mu?

• Okula gidince daha anlaşılır mı konuşur?

• Çocuğunuzun sesi çok mu kısılır?

• Çok sık tekrar eden ses kısılmaları masum mu?

• Kronik hastalık/ilaç kullanımı ne kadar etkiler?

• Sağlıklı nefes,sağlıklı ses mi?• Çokengellilik ( multiple disabilities)

Çokengelli olmak bireyde birden fazla engelin bir arada olması durumudur. Sebebi tam olarak bilinmemektedir. Çokengellilik(multiple disabilities) genel bir terim olup bireyde tam olarak kaç farklı engelin olduğunu ve onların şiddeti/ derecesi ile ilgili bilgi vermez. Ancak çokengelli bireylerin ailelerine ve eğitimlerine destek olmak için : bireyde hangi engelin olduğunu;: mevcut olan engelin şiddeti/derecesini (hafif,orta, ağır);: hangi engel durumunun bireyin öğrenim durumunu nasıl etkilediğini göz önünde bulundurmak gerekir. Çünkü çokengelli bireylerin konuşma terapisi programları, terapi yaklaşımları uygulanan teknikler engel durumuna göre farklılık göstermektedir.

İnsanlar arasındaki en temel iletişim sözel dile dayanmaktadır. Konuşma uyum içerisinde meydana gelen bir işlem olup, üretimindeki amaç, sözel ifadeyi oluşturmak üzere belirli ve anlamlı ses kombinasyonlarını doğru olarak meydana getirmektir.

Konuşma İnsanın çevresiyle olan iletişiminin temel unsurlarından biridir. Bu nedenle konuşma ile ilgili yaşanan problemler kişinin tüm yaşantısını olumsuz yönde etkiler. Konuşma bozuklukluğu; kabaca kişinin konuşma özelliklerinin kendisi ve/veya başkaları tarafından anormal olarak nitelendirilmesidir. Konuşma bozuklukları; ses (fonasyon), artikülasyon, akıcılık ve nazal rezonansda fark edilebilir sapmalardır.

Dil ve konuşmaya ait bozukluklar konuşma anlaşılırlığını da büyük oranda etkilemektedir.

1. Konuşma Sesi Bozuklukları (KSB):
Konuşma sesi bozukluğu (KSB), konuşma anlaşılırlığını etkileyen konuşma seslerinin algısındaki, motor üretimindeki ve/veya fonolojik temsilindeki güçlüklerinin herhangi bir kombinasyonunu kapsayan genel bir terimdir. Konuşma sesi bozukluğunun bilinen sebepleri; motor temelli bozukluklar (apraksi, dizartri), yapısal temelli bozukluklar (kraniyofasial anomaliler), sendromlar (Down Sendromu) ve duyusal problemler (işitme kaybı)’dir. Ancak konuşma sesi bozukluğunun birçoğunun etyolojisi bilinmemektedir. Konuşma sesi bozukluğu, gelişimsel olarak kazanılması beklenen konuşma seslerinin üretilememesidir

Gelişimdeki önemli ölçütlerden biri olan anlaşılabilirlik düzeyi; 2 yaşındaki bir çocukta %26 ile %50 arasında iken, 3 yaşında bu oran %71-80 olup, 4 yaşında ise %100’e ulaşmaktadır.

a. Artikülasyon bozuklukları(Sesletim)

Artikülasyon bozuklukları ise bozuk ve standart olmayan konuşma sesleri ile karakterizedir. Konuşma seslerinin üretimini etkileyen durum, yapısal (yarık damak,vs) veya motor işlev bozuklukları(apraksi,vs) nedenli meydana gelmektedir.

Hatalı üretilen seslerin değerlendirilmesinde artikülasyon testleri yaygın olarak

kullanılmaktadır.

Artikülasyon Hataları;

1. Yerine Koyma (substitution):Bir sesin başka bir sesle yer değişimi (top-bop)

2. Bozukluk(Distortion): Bir sesin bozuk olarak üretimi (tren-tren ‘’r’’ bozuk üretilir)

3. Atlama (Omition): Bir kelimede bir sesin atlanması (Şeker/ _eker/ ‘’ş’’ düştü)

4. Ekleme (addition): Bir kelimedeki foneme,başka bir fonem ekleme(kalem-kaylem)

b. Fonolojik bozukluk(sesleme)

Bir dildeki konuşma seslerinin (fonemlerin) fonksiyonunu etkileyen konuşma sesi bozukluğu; fonemlerin o dile ait kurallara uygun dizilememesidir. . Fonolojik Bozukluk; konuşma ve okuma-yazma ile bağlantılı kabul edilen Fonolojik Farkındalık ve Fonolojik Hafızayı kapsamaktadır .

Temel fark; artikülasyon probleminde fonem üretimi tutarlılık gösterir ve gözlenmez ancak fonolojik bozuklukta fonem üretimi mevcuttur, farklı kullanımları söz konusudur.

2. Gecikmiş Dil Konuşma(Prolonged Alalia)
Sözel iletişim kurma yolu olan konuşma, dile özgü seslerin üretimi için gerekli motor hareketlerin kullanıldığı bir süreçtir. Dil; sembollerin ve bu sembollerin belirli kurallara bağlı olarak kullanılmasıyla oluşan bir sistemdir.

Dil ve konuşma gelişimi sürecinde çocuğun kendisine söylenen tümceyi anlama becerisi alıcı dil gelişimi içerisinde yer alırken; çocuğun iletişim içerisinde bulunduğu kişiye dil bileşenlerini uygun bir biçimde kullanarak iletme becerisi ifade edici dil gelişimi içerisinde yer alır. letişim için kullanılan bir araçtır.

Bebeklerde normal dil gelişim evreleri 4 grupta toplanır:

Birinci Evre: Söz öncesi iletişim (0-12 ay):

a. Sesleme (fonasyon) evresi (0-1ay): Ağlama, hapşırma, öksürme, mızıldanma gibi doğal seslerin çıkarıldığı bu evre refleksif seslendirme olarak da tanımlanmaktadır

b. Gığıldama evresi (2-3 ay): Agulama evresi de denilen bu evrede bebeklerin /o, a, u, ı/ gibi ünlü sesler üretir.

c. Genişletme evresi (4-6 ay): Ünlü ünsüz hece denemeleri gözlenir (ba/da)

d. Düzenli mırıldanma evresi (7-9 ay): Bu evre babıldama evresi olarak da tanımlanmaktadır. Evrensel özellik taşıdığı kabul edilen, [anana] [nananan] [baba-bab] [adada] gibi üretimler bu evrede görülmektedir.

e. Çeşitlendirilmiş mırıldanma evresi (10 ay- 1:0 yaş):Üretimler artık yetişkininkine benzer.

İkinci Evre: Sözcük öğrenme (12-24 ay): Bu evre dil kullanımının başlangıcı olarak kabul edilmektedir ve ünsüzler, ünlüler, heceler ve vurgu edinimlerinin temelleri bu evrede atılmaktadır.12-15 ay civarında ;sözcük dağarcığı giderek artmakta ancak tutar ve kurallı işlemler olmamaktadır.15-18 aylarda dudak sesleri sesletim kullanımı artar.18-24 aylarda neredeyse tüm sesletim gözlenmektedir.

Üçüncü Evre: Kural öğrenme (24 ay- 5 yaş): Fonemik gelişim evresi olarak da adlandırılan bu evrede sözcük dağarcığı önemli ölçüde genişlemekte ve yetişkin sistemi ile bağlantısı kolaylıkla kurulabilen kurallı yapılar oluşmaya başlamaktadır

Dördüncü Evre: Okuryazarlık (5 yaş- ergenlik yaş):

Bu evrede çocuklar kompleks sesletim hareketlerini kontrol etme yeteneğini kazanmaktadırlar.

Gecikmiş konuşma çocuğun konuşmasının kendi yaşından beklenenden çok geride olması veya çok yavaş gelişme göstermesidir.

Konuşması gecikmiş çocukların konuşması kısıtlıdır bu kısıtlılık hiç konuşmamakla çok zor konuşabilen birkaç sözcük söyleyebilme arasında değişir. Kelime hazineleri yetersizdir. Yaşıtlarından çok az kelime bilirler. Cümle kurmada güçlükleri vardır, isteklerini sözcüklerle anlatma yerine jest, mimik veya başka bir işaretler kullanarak anlatırlar. Başkalarının konuşmalarına ilgisizdirler, çıkardıkları sesler konuşma özelliği taşımaz, sesleri çok çabuk çıkarırlar,bu yüzden izlemek güçtür,isteklerini insanlara,eşyalara vurma,çarpma itme şeklinde doğrudan fizik hareketlerle belli ederler.bazıları insanlardan ayrı kalmak,bir köşeye çekilmek ve kendi başlarına oynamak isterler.daha çabuk ağlama,bağırma,oyuncak atma, fırlatma, kırma, yıkma, dağıtma gibi hırçın hareketler gösterebilirler

3.Akıcılık Bozuklukları
a. Takifemi ( Hızlı-Bozuk Konuşma )

Konuşmanın anormal derecede hızlı,düzensiz,ard arda ve anlaşılırlığı düşük olduğu durumdur.Tek heceler tekrarlanabilir ancak kekemelikten farklıdır.Çoğunlukla kişi kendinin farkında değildir, yakın çevrenin bunu sorun olarak algılaması durumunda konuşma terapistine başvurabilir.

b. Kekemelik (stuttering)

Kekemelik; konuşmanın üretiminde yaşanan zorluklar ve akıcılığında görülen bozulmalar ile karakterize dinamik ve istemsiz bir durumdur. Konuşma bozuklukları içerisinde sıklıkla karşımıza çıkan kekemelik; normal akıcı konuşmanın tekrarlamalar, uzatmalar, duraklamalar ve çeşitli ünlemlerle kesintiye uğramasıdır. Oldukça sık karşılaşılan çocukluk çağı sorunlarından biridir. Her 100 çocuktan 4’ünü etkiler. Bu 4 çocuktan 3’ünde herhangi bir müdehaleye gerek kalmaksızın kendiliğinden ortadan kalkar. Ancak hangi çocuğun önceden düzeleceğini tahmin etmek mümkün değildir.

Birçok açıdan bu tanım yeterli olabilir; ancak kekemelikte akıcılığın bozulmasının yanı sıra konuşmanın hızında, tınısında, gürlüğünde ve vurgu paternlerinde, konuşmacının artikülasyonunda, yüz ifadesinde ve postüründe de bozukluklar meydana gelmektedir. Kekemeliğin; konuşma akıcılığının, bir sesin veya hecenin normal olmayan bir şekilde yinelenmesi, uzatılması ya da çabalama ve kaçınma

davranışları nedeniyle engellenmesi ile ortaya çıktığı belirtilmektedir.

Kekemeliğin etiyolojisi temel olarak psikolojik ve çevresel ya da fizyolojik faktörlere bağlı olarak ikiye ayrılır veya bunların kombinasyonuna dayandırılır.

4. Ses Bozuklukları
Sesin kalitesi bir sesin, canlı veya cansız kime ait olduğunun tanınabilmesi ve diğer seslerden ayırt edilebilmesini sağlar.

Ses bozuklukları ses oluşumunun fizyolojik basamakları olan respirasyon, fonasyon ya da rezonans aktivitelerini etkileyen herhangi bir probleme bağlı olabilir.

Ses bozukluğu yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Ses bozukluğundan dolayı yaşam kaliteleri düşen kişilere uygulanan cerrahi ve ses terapisi ya da sadece ses terapisi iletişim becerilerinin dolayısıyla yaşam kalitelerinin artmasında son derece önemli rol oynamaktadır.

Çocukluk döneminde görülen ses bozukluklarını farklı değerlendirme ve tanılama kriterleri olduğundan toplumda görülme sıklığı ve yaygınlığını değerlendirmek zordur. Ergenlik dönemine kadar kız ve erkek çocukların gırtlak yapıları ve sesleri arasında belirgin bir farklılık yoktur. Farklılaşma ergenlik ile beraber ortaya çıkar.

Çocuklarda en sık karşılaşılan ses bozukluğu sebebi ses tellerinde görülen nodüllerdir. Etyolojisinde; sesi yanlış kullanma (misuse) ve kötüye kullanma (abuse), bağırma,yüksek sesle konuşma gibi ses hijyenine uymama nedenleri arasında sayılabilir. Vokal kord nodülleri, okul çağı çocuklarında ve özellikle 3-10 yaş arası erkek çocuklarında daha sık görülmektedir .Ses tellerinin hem kapanmasını engellerler hem de aradan geçen hava ile ses kalitesinin bozulmasına yol açarlar.

Çocukluk döneminde yer alan fonksiyonel disfoniler kas gerilim disfonileri, psikojen disfoniler ve puberfonidir. Bu hasta grubunda duygusal sorunlar diğer gruplardan daha fazladır. Tedavide psikoterapi, davranış terapisi ve kaslar arasında dengenin tekrar kurulması gereklidir.

Puberfonin (Falcetto) kas gerilim disfonilerinin özel bir alt grubu olduğu düşünülmektedir. Erkeklerde görülen bu sorunda tizlik sorunu vardır. Ses terapisi tedavinin temel bir yaklaşımıdır.

Özellikle çocukluk döneminde görülebilecek iletişim bozuklukları çocukların sosyal, akademik ve kişisel faaliyetlerini olumsuz yönde etkileyerek gelişimlerinde olumsuzluklara neden olabilmektedir. Bu sebeple pediatrik ses bozukluklarının tanı ve tedavisi son derece önemlidir.

Ses terapisi ; Ses terapisi, ses bozukluklarının düzeltilmesinde kullanılan yöntemlerden biridir ve hem yetişkinler hem de çocuklar için ses bozukluklarının tedavisinde önemli bir yere sahiptir . Ses terapisinde amaç, kişinin sesini doğru şekilde kullanmasını sağlamak, sesin davranışsal bir takım yöntemler kullanılarak değişmesini sağlamaktır.

5. Yarık Dudak Damak
Dudak-damak yarığı embriyolojik dönemde çeşitli nedenlerden dolayı bebeğin yüz bölgesindeki yapıların birleşme kusuru nedeniyle ortaya çıkan bir hastalıktır.

Halk arasında tavşan dudaklılık olarak bilinir. Toplumda her 1000 doğumdan birinde görülür. Bebekte dudak yarığı, damak yarığı ya da her ikisi birden olabilir. Bu anomali, bir veya daha çok operasyon ile düzeltilebilmektedir. Dudak Damak yarıkların oluşumuyla ilgili yapılan birçok çalışma olmasına rağmen etyolojisi ve patojenitesi hala tam anlamıyla açıklığa kavuşmasa da yarık damak/ dudak oluşumunun genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimiyle meydana geldiği bilinmektedir.

Vokal organlar; akciğerler, trakea, larenks, epiglottis, farenks, velum, oral kavite ve nazal kavitedir. Sesin kalitesi, vokal sistemin bütünü ile ilgili olmakla birlikte daha çok vokal foldların hareketlerindeki anormal modeller ile bağlantılıdır.

Velum genellikle nazal olmayan konuşmalarda kapalıdır

Velofarengeal kapanmanın yeterliliği ile ilgili önemli olanlar parametreler: primer ya da sekonder damak onarımlarının durumu; kompansatuar artikülasyon paternlerinin varlığı; orofarengeal ve nazal yapıların boyutu, ilişkisi ve bütünlüğü (dişlerin aynı sırada olması, fistül varlığı, tonsillerin ve adenoidlerin durumu, nazal pasajın açıklığı…) bunun yanı sıra genel velofarengeal anatomi ve fizyolojidir.

Velofarengeal açıklığın kapatılamaması anatomik ya da fonksiyonel nedenler ile olabilir. Velofarengeal yetmezliğin en sık nedenleri; yarık damak, submükoz yarık damak ve adenoidektomidir.

Konuşmada velar portun açılıp kapanması hızlı ve tam olarak meydana gelmediği takdirde konuşma hiper-hiponazal olacaktır.

a. Velofarengeal yetmezlik (VFY) (insufficiency): Velofarengeal porttaki yapısal nedenler ile oluşan yetmezlik durumudur. Onarılmamış yarık damak, mekanik engeller ya da cerrahi sonrası yetmezlikler bu grupta yer alır.

b. Velofarengeal beceri eksikliği (incompetency): Konjenital motor nöron hastalıkları, travma, serebrovasküler olaylar ve progresif nörolojik hastalıklar gibi nörolojik nedenlere bağlı velofarengeal fonksiyon bozukluklarıdır.

c. Velofarengeal öğrenme bozukluğu (mislearnings): Konuşma terapisi ile düzelebilen özellikle telefon konuşması sırasında anlaşılmaz olan yapısal ya da nörolojik nedenlerden kaynaklanmayan ve temelde ses çıkarımının yanlış öğrenilmesi veya mevcut mekanizmayı yanlış kullanmanın neden olduğu velofarengeal yetersizlik durumudur.

Nazalite, konuşmacının oral ve nazal kavitelerindeki akustik enerji çıkış oranıdır .Algılanan nazal ses enerjisinin miktarı dinleyicinin duyduğu nazalitedir ve bir dinleyici tarafından subjektif olarak değerlendirilebilir

Hipernazalite, konuşma sırasında nazal kaviteye aşırı ses geçmesiyle meydana gelir.Ayrıca hipernazalite konuşma sırasında ortaya çıkan seste çok fazla nazal rezonans olarak da tanımlanabilir. Velofarengeal yetmezlik durumlarında nazal kavitede oluşan aşırı miktarda rezonansa bağlı olarak meydana gelir.

Hiponazalite, nazal ünsüz fonemler çıkarılırken rezonansın azalması durumudur. Adenoid hipertrofi, septum deviasyonu, nazal hava yolları daralması, kronik nazal sekresyon gibi nazal hava akımını engelleyen durumlarda tespit edilebilir.

Bu süreçte de konuşma terapisti, çocukla birebir çalışma yapma yerine hala ailelerle çalışmalı, gerekli yönlendirmeleri yapmalıdır..Dudak ve/veya damak yarığı olan çocukların % 50-60’ı konuşma problemi yaşamaktadır. Bu nedenle aileye çocuklarına normal gelişimi olan çocuklardan farklı olarak davranmamaları gerektiği özellikle anlatılmalıdır. Aynı zamanda, aile ortaya çıkabilecek konuşma problemlerine yönelik bilgilendirilmelidir.

6.Motor Konuşma Bozuklukları
a.Dizartri: Konuşmanın beyin fonksiyonları tarafından koordine edilen kas kontrolünde anormallik,koordinasyon bozukluğu,paralizi veya zayıflık sonucu konuşmanın anlaşılabilirliğinin sınırlandığı bir motor konuşma bozukluğudur.Merkezi sinir sistemi, çevresel sinir sitemi veya her iki sinir sisteminin de etkilenmesi sonrasında gözlenir.Görülme sıklığı 170/100.000 ‘dir.

b.Apraksi :Konuşma becerisi gerektiren hareketlerin yapılamamasıdır. Bu gruptaki çocukların konuşmaları; tutarsızlık, oromotor işaretler, arama davranışı, ardışık artikülator hareket güçlüğü, düşük konuşma hızı, bozulmuş prozodi, kısalmış ifade uzunluğu , zayıf taklit becerileri ile karakterizedir.

7. İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitim
İşitme kaybı, konuşmanın bazı veya bütün akustik özelliklerine olan erişimi kısıtlamaktadır. İşitme kaybı, alıcı ve ifade edici konuşma dilini gelişimini etkilemektedir, iletişim becerilerinde güçlüğe, akademik performansın düşmesine neden olmaktadır. Bireyin sosyal ve toplumsal alanda ilerlemesini sınırlamaktadır.

Çocukların gelişimsel yaş gruplarının her biri birbirinden tanı yaklaşımları ve eğitsel çalışma gereksinimleri bakımından farklıdır.

Eğitimin Başarısına Etkileyen Nedenler:

İşitme kaybının başlangıç yaşı

*İşitme kaybının süresi

*Kullanılan amplifikasyon teknolojisinin özelliği

*Amplifikasyon yaşı

*Koklear implant olma yaşı ve kullanım süresi

*Çocuğun genel sağlık ve ek engel durumu

*Zihinsel ve dikkat becerileri

*Motivasyonu

*Önceki/ mevcut işitme ve konuşma deneyimi

*Ailenin ilgi ve destek düzeyi

Her yaş grubunun kendine özgü gereksinimlerinin belirlenmesi, uygun tanı materyallerinin seçilmesi, test sonuçlarının yorumlanması ve uygun eğitim yaklaşımının düzenlenmesi açısından son derece önemlidir. Eğitimde tercih edilen iletişim modu, eğitimin sürekliliği, işitsel-sözel eğitim, eğitimin süresin başarıda çok önemli basamaklardır.

8. Otizm Spektrum Bozukluklarına bağlı dil ve konuşma bozuklukları

9. Yaygın Gelimsel Bozukluklarında görülen dil ve konuşma bozuklukları

10. Down sendromlu bireylerde dil ve konuşma bozuklukları

11. Zihin engeline bağlı dil ve konuşma bozuklukları

12. Selebral palsi’ye bağlı konuşma bozuklukları

13. Afazi

14. Disleksi (okuma bozukluğu)